Scopo dell’analisi della causa ultima o root cause analysis RCA) è l’esame di errori, e delle loro cause, che sono stati identificati come rilievi nell’ambito della verifica ispettiva. Bisogna quindi:
I. definire il problema o descrivere l’evento in modo fattuale;
II. accogliere i dati e le prove, classificandoli lungo una linea temporale degli eventi fino all’avaria finale o alla crisi nel processo;
III. chiedere il “perché” ed individuare le cause associate a ciascuna fase nella sequenza che ha condotto allo specifico problema od evento;
IV. identificare le cause principali che quando applicate si possa ritenere accettabile che abbiano interrotto quella fase nella sequenza;
V. se ci sono cause molteplici, che è spesso il caso, rivelano quei chiaramente per una successiva selezione ottimale;
VI. Identificare le azioni correttive che con certezza evitano il ripetersi del problema o evento;
VII. Individuare soluzioni che siano efficaci, prevengano le recidive con ragionevole certezza con accordo consensuale del gruppo di analisi, siano nel vostro pieno controllo, soddisfano i scopi e gli obiettivi perseguiti e che non causino l’introduzione di ulteriori problemi nuovi ed imprevisti;
VIII. Implementare le azioni correttive raccomandate per la causa ultima;
IX. Garantire l’efficacia osservando l’implementazione delle soluzioni raccomandate.
Esistono varie tecniche per la conduzione della RCA che possono essere liberamente utilizzate dalla persona responsabile della aeronavigabilità continua quali ad esempio:
• Causal factor tree analysis – una tecnica basata sul riportare tutti i fattori causali in una struttura ad albero in modo tale che il rapporto causa-effetto sia chiaramente identificato
• Failure mode and effects analysis- FMEA
• Fault tree analysis
• Metodo dei “5 perché”
• Diagramma di Ishikawa anche noto come diagramma a spina di pesce o diagramma causa effetto.
In definitiva, un’efficace root cause analysis consente non solo l’identificazione della causa della “difettologia” realmente riscontrata durante l’ispezione e delle appropriate azioni che ne impediscano il ripetersi, ma anche l’identificazione di possibili precursori di altre potenziali non conformità e delle azioni preventive e proattive che ne impediscano il verificarsi. Ciò contribuisce a che il sistema di gestione dell’aeronavigabilità continua della flotta nazionale sia implementato in modo efficace e coerente con gli standard previsti e ad un livello ritenuto accettabile per assicurare la validità delle certificazioni di aeronavigabilità degli aeromobili e la sicurezza complessiva delle operazioni.
Ultimo aggiornamento: 03/05/2024